自费50万买药发现都在医保目录中

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近日,一篇名为《发现花50多万自费买的药都在医保目录中,他把医院告上了法庭》的文章“火”了。

我给大家简单的介绍一下文章内描写的情况,江苏市民小张(代称)的父亲因肺移植术后感染,在无锡市人民医院住院,住院期间小张就发现,他们花了50多万自费购买的药物都在医保目录内,而且小张买药的药房就在医院的一楼。

自费50万买药发现都在医保目录中

自费50万买药发现都在医保目录中

这样的内容很容易让人第一时间就联想到某些“黑幕”,比如:医院工作人员利用职务之便牟私利。特别是在江西被刺医生伤重离世的第二天,这样的文章很容易导致医患关系紧张,将医生患者再次推到两个不同的对立面。

今天,小编就给大家深挖一下,这个事件背后,医生和患者各自的无奈。

说到医保大家可能都知道,就是咱们个人或单位缴纳的基本医疗保险,有居民医保和职工医保两种,但是说到医保目录,大家就可能是丈八的和尚,摸不着头脑了。

咱们的基本医疗保险一共包含了三个目录,分别是《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险服务设施目录》和《基本医疗保险诊疗项目目录》。

上文中,小张自费50万购买的药物,都是存在于《基本医疗保险药品目录》的,按照医保目录规定的正常情况购药用药,是可以医保报销的。

但,小张的父亲属于医保报销的正常情况吗?

以小张自费购买的白蛋白来看,确实属于江苏省《医保目录》内,但江苏省医保目录同样限定了该药物的报销适用症。

江苏省《医保目录》规定,白蛋白仅限抢救、重症或因肝硬化、癌症引起胸腹水的患者,且白蛋白低于30g/L。

举个最简单的例子,小李和小王同时在一家医院住院,小李因肝硬化引起了严重的胸腹水,且人体白蛋白低于30g/L,需要使用白蛋白,而小王则因为其他不在医保目录限定的疾病,且白蛋白高于30g/L。这个时候,小李使用的白蛋白就可以通过医保报销一部分费用,而小王则需要自费使用。

在上述文章的评论中,小编看到这样一句话:“白蛋白很少能报销,一是受医保目录规定的适应症限制,二是不同的患者状态不同,有可能在人体白蛋白高于30g/L时就需要使用,但这时并不符合医保限定的报销范围,此时就需要患者自费购买。”

而目前,小张和医院双方在法庭上的争议点主要在于:小张自费购买的这些药是否适用于医保报销。

无锡市人民医院和小张自费购药的药房指出:“小张自费购买的一部分药品不在医院备案目录内,医院并没有该类药品;另一部分药品医保目录对其有着使用限定,小张父亲的病症情况并不适用。”

有很多网友在评论中留言称:“部分抗癌药物纳入医保目录后,医院就买不到了!”

小编多方求证,发现确实如此。

但医院也有医院的苦衷,医院能够购买的药物品种有限,医院和医生在药占比考核标准的压力下,会选择放弃一些药品(药占比必须执行“药品零加成”)。虽然在2019年,国务院办公厅印发的文件中指出:药占比考核将被合理用药指标取代,但是文件的“落地”还需等待一些时日。

根据上述文章透露出的讯息来看,小张父亲有一段时间人体白蛋白浓度降到了28g/L,小张曾和主治医生联系询问是否使用白蛋白。

医生表示:“虽然白蛋白用了涨的快,不用的话也会慢慢上涨,建议食补,比如多吃鸡蛋。”

小张主动表示理解不能使用医保,希望购买白蛋白使用。

医生告诉他:能用白蛋白当然更好,但是要考虑经济原因,小张母亲反应(医疗)费用太高。最好是在能够控制病情的情况下,尽量减少你们的经济负担。

而此次对话,正是在小张公开举报:“无锡市人民医院让病人自费购买医保目录内的药物”之后的几天。

从目前披露的资料来看,双方或许都有“错”,但同样的这一部分“错误”的背后,隐藏着双方的无奈。

小张的无奈在于:明明是医保目录内的药物,我却要自费购买,投诉医院之后,为什么问题还没有得到解决。

医院的无奈在于:小张父亲的情况确实不属于部分药品医保报销使用范围,考虑到药占比考核,可以报销的那一部分药品,医院药房确实没有。

但是更多的无奈是:面对复杂多变的疾病和各种条条框框的考核,在执行医保目录标准的同时,医院如何能最大程度的帮助患者?患者又如何能在最大程度的享受医保报销的待遇?

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